《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟工作的通知》政策解讀

黨中央、國務(wù)院高度重視保障和改善民生，著力解決群眾急難愁盼，持續(xù)提升改革效能。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實，持續(xù)完善醫(yī)保領(lǐng)域政策，切實兜住兜牢民生底線。近期，針對職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟工作，國家醫(yī)保局會同財政部積極研究，印發(fā)了《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕35號，以下簡稱《通知》），并在2025年全國醫(yī)療保障工作會議上專題部署。

一、為什么要出臺《通知》？

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）中提出要健全職工醫(yī)保個人賬戶的共濟使用功能。前期，國家醫(yī)保局指導(dǎo)各省開展職工基本醫(yī)療保險個人賬戶省內(nèi)共濟已彰顯成效，5年來累計共濟超7.8億人次，金額超1000億元。同時，指導(dǎo)試點省市探索開展跨省共濟，337個統(tǒng)籌地區(qū)開通醫(yī)保錢包并實現(xiàn)跨省共濟。在總結(jié)前期經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，為解決群眾跨省共濟的需求，減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，進一步優(yōu)化跨省共濟政策，實現(xiàn)更大范圍的共濟，讓群眾更加高效、便捷地享受跨省共濟的改革紅利，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《通知》。

二、《通知》的主要內(nèi)容是什么？

一是加強跨省共濟關(guān)系的管理。明確跨省共濟的適用對象范圍為職工基本醫(yī)療保險參保人的近親屬。共濟關(guān)系可由雙方自愿建立或解除，參保人醫(yī)保關(guān)系變動時該關(guān)系自動解除，且一人可與多人互建共濟關(guān)系。

二是明確跨省共濟資金的使用范圍。共濟資金可用于支付被共濟人就醫(yī)購藥的個人負(fù)擔(dān)費用、居民醫(yī)保及長期護理保險個人繳費。在共濟額度內(nèi)，共濟人不能再使用該額度的個人賬戶資金。關(guān)系解除后未使用額度返還共濟人賬戶。

三是開展跨省共濟資金清算的管理。個人賬戶跨省共濟產(chǎn)生的費用按月全額清算，參照跨省異地就醫(yī)清算流程，由國家統(tǒng)一清分、省市分級清算，可依托預(yù)付金保障清算時效，資金規(guī)模動態(tài)調(diào)整。

四是強調(diào)做好共濟工作的要求。各級醫(yī)保、財政部門需加強組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)同監(jiān)管，完善信息系統(tǒng)對接以實現(xiàn)業(yè)務(wù)、資金、信息流一體化，同時做好政策宣傳解讀，提升群眾獲得感。

三、《通知》對群眾有哪些重大利好？

《通知》進一步優(yōu)化了原本的個人賬戶共濟政策，打破地域限制，強化家庭互助功能，將職工基本醫(yī)療保險個人賬戶共濟范圍從省內(nèi)拓展至全國。通過共濟的方式，職工醫(yī)保個人賬戶里的錢不僅可以省內(nèi)，還可以跨省給家人用，將“沉睡”的個人賬戶資金轉(zhuǎn)化為“家庭健康金”，實現(xiàn)職工個人賬戶資金按規(guī)定支付近親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險的個人繳費。跨省共濟將讓親情關(guān)懷即時觸及可達，群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)有效減輕，基金使用效率得到提高，促進制度更加公平、更可持續(xù)。